MALUL KİME DENİR? MALULİYET TESPİT İŞLEMLERİ

Malul Kime Denir?

5510 Sayılı Kanunun 25 inci maddesi uyarınca; sigortalının veya işverenin talebi üzerine Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucularının sağlık kurullarınca usulüne uygun düzenlenecek raporlar ve dayanağı tıbbi belgelerin incelenmesi sonucu, 4 üncü maddenin birinci fıkrasının (a) ve (b) bentleri kapsamındaki sigortalılar için çalışma gücünün veya iş kazası veya meslek hastalığı sonucu meslekte kazanma gücünün en az % 60' ını, (c) bendi kapsamındaki sigortalılar için çalışma gücünün en az % 60’ ını veya vazifelerini yapamayacak şeklide meslekte kazanma gücünü kaybettiği Kurum Sağlık Kurulunca tespit edilen sigortalı, malul sayılır.

Başvuru Nereye ve Nasıl Yapılır?

Bu durumun tespiti için bağlı bulunulan sosyal güvenlik il müdürlüğü/merkezlerinin ilgili servislerine bir dilekçe ile başvurulması gerekmektedir. 

İlgili servislerce, durum bildirir sağlık kurulu raporlarının temin edileceği yetkili hastanelere sevk işlemi gerçekleştirilir. (Sigortalıların talep tarihi itibariyle son 6 ay içerisinde Kurumca yetkilendirilmiş hastanelerce düzenlenmiş raporlarının bulunması halinde sevk işlemi yapılmaksızın bu raporlara göre işlem yapılır.)

Kamu görevlilerinin ise temin edecekleri raporu ve talep dilekçelerini çalıştıkları kuruma ibraz etmeleri gerekmektedir.

Maluliyet Tespiti Kimler Tarafından Yapılır?

Maluliyet tespiti işlemi, çalışma gücü kaybı ve meslekte kazanma gücü kaybı oranlarını, erken yaşlanma halini, vazifelerini yapamayacak şekilde meslekte kazanma gücü kaybını ve malullük derecelerini belirlemeye yetkili hekimlerden ve/veya diş hekimlerinden oluşan Kurum Sağlık Kurullarınca yerine getirilir.

Kurullar bu değerlendirmeyi yaparken Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucularının sağlık kurullarınca düzenlenecek raporları ve dayanağı tıbbi belgeleri, ilgili mevzuat hükümleri kapsamında değerlendirir.

Yapılan değerlendirme neticesinde maluldür, malul değildir kararları verilebileceği gibi ara karar da verilebilmektedir.

Ara Karar Nedir?

Sigortalının durumu değerlendirilirken, sağlık kurulu raporu veya dosyasındaki karara esas alınacak belgelerin, yetersiz veya eksik olduğu durumlarda; gerekli olan tıbbi bilgi ve belgelerin tamamlanarak daha doğru değerlendirme yapılabilmesi amacıyla verilen karardır.

Kontrol Muayene Şartı Nedir?

Kurum Sağlık Kurulunca malul olduğuna karar verilmiş olan sigortalı;

a) Kurumca yürütülen soruşturma nedeniyle,

b) Maluliyete ilişkin Kurumca verilen karar gereği,

c) Malullük, vazife malullüğü aylığı bağlanmış sigortalıların, malullük durumlarında artma veya başka birinin sürekli bakımına muhtaç olduklarına ilişkin talepleri halinde,

ç) İhbar ve şikayet halinde,

kontrol muayenesine tabi tutulabilir.

Bu kontrol muayenesine ilişkin değerlendirme yine Kurum Sağlık Kurulunca yapılır.

Yapılan değerlendirmeler neticesinde kendisine malullük aylığı bağlananlardan kontrol muayenesi gerek görülenlerce, kararın bildirildiği tebliğ yazısında belirtilen kontrol muayenesi tarihinden önce bağlı bulunulan kurum ünitesine müracaat edilmesi gerekmektedir.

Kurum Sağlık Kurullarının Vermiş Olduğu Kararlara İtiraz Edilebilir Mi?

Kurum Sağlık Kurullarının vermiş olduğu kararlara karşı en yakın Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğü/ Merkezlerince verilecek bir dilekçeyle itiraz edilebilir.

İtiraz, Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulunca değerlendirilir. Yüksek Sağlık Kurulu bağımsız bir kurul olup;  dosyadaki tüm sağlık kurulu raporları ve dayanağı tıbbi belgeleri inceleyerek karar verir. Kurul kararları nihaidir.

Sürece İlişkin Bilgi Nereden Öğrenilir?

 Bağlı bulunulan sosyal güvenlik il müdürlüğü/merkezlerinden gerekli bilgi alınabilir, 

İşe Girildiği Tarihte Malul Olduğuna Karar Verilenlerin Durumu

Kurum Sağlık Kurullarınca haklarında işe girdiği tarihte malul olduğuna karar verilenler hakkında maluliyete ilişkin hükümler uygulanmaz. Bu kişilerin durumu yaşlılık sigortasının koşulları çerçevesinde değerlendirilir.